NHTD & TBI Application

Заявка на участие в программах NHTD & TBI

I & Y Senior Care

Заявка на участие в программах NHTD & TBI

Благодарим вас за интерес к I & Y Senior Care's NHTD or TBI программам. Пожалуйста, заполните форму ниже, и один из наших сотрудников свяжется с вами по поводу вашего запроса!

Полное имя(Обязательно)

Имя Фамилия

Адрес

Улица Адрес 2 Город Штат / Провинция / Регион ZIP / Почтовый Индекс Страна

Номер телефона(Обязательно)

Электронная почта(Обязательно)

Введите email Подтвердите email

Выберите программу

Основной язык(Обязательно)

Пожалуйста, выберите свой основной язык

Живёте ли вы один?(Обязательно)

Да

Нет

Контакт для чрезвычайных ситуаций:(Обязательно)

Имя Фамилия

Отношения с экстренным контактом(Обязательно)

Телефон экстренного контакта(Обязательно)

Номер Medicaid

Пожалуйста, напишите свой номер Medicaid, если вы используете страховку Medicaid.

Номер Medicare

Пожалуйста, напишите свой номер Medicare, если вы используете страховку Medicare.

Имя основного лечащего врача(Обязательно)

Имя Фамилия

Адрес основного лечащего врача(Обязательно)

Улица Адрес 2 Город Штат / Провинция / Регион ZIP / Почтовый Индекс Страна

Телефон основного лечащего врача(Обязательно)

Дополнительные комментарии

Если у вас есть какие-либо дополнительные комментарии, которые вы хотели бы добавить, пожалуйста, напишите их здесь.

Flatbush Office

Kings Highway Office

Офис в Бронксе

Станьте частью I & Y Senior Care — команды, которая с экспертностью и заботой преображает жизнь пожилых людей.

Сервисы

Helpful Links

Hours of Operation

Понедельник – Пятница: 9AM - 5PM

Суббота: выходной

Воскресенье: выходной

Website Designed by IL Webdesign

Напишите нам

Телефон

Напишите нам

Телефон

I & Y Senior Care

Заявка на участие в программах NHTD & TBI