Наши офисы
Несколько удобных локаций
Напишите нам
Телефон
Наши офисы
Несколько удобных локаций
Напишите нам
Телефон

I & Y Senior Care

Подать заявку на оказание помощи с регистрацией Медикейд

Спасибо за ваш интерес к программе " Помощь по вопросам Medicaid " в I & Y Senior Care. Пожалуйста, заполните форму ниже, и один из наших сотрудников свяжется с вами для обсуждения вашего запроса!

24-Hour Home Care Application

Полное имя(Обязательно)
Адрес
Электронная почта(Обязательно)
Пожалуйста, выберите свой основной язык
Живёте ли вы один?(Обязательно)
Контакт для чрезвычайных ситуаций:(Обязательно)
Пожалуйста, напишите свой номер Medicaid, если вы используете страховку Medicaid.
Пожалуйста, напишите свой номер Medicare, если вы используете страховку Medicare.
Имя основного лечащего врача(Обязательно)
Адрес основного лечащего врача(Обязательно)
Если у вас есть какие-либо дополнительные комментарии, которые вы хотели бы добавить, пожалуйста, напишите их здесь.
ru_RUРусский