Наши офисы
Несколько удобных локаций
Напишите нам
Телефон
Наши офисы
Несколько удобных локаций
Напишите нам
Телефон

I & Y Senior Care

Заявка на участие в программах NHTD & TBI

Благодарим вас за интерес к I & Y Senior Care's NHTD or TBI программам. Пожалуйста, заполните форму ниже, и один из наших сотрудников свяжется с вами по поводу вашего запроса!

NHTD & TBI Application

Полное имя(Обязательно)
Адрес
Электронная почта(Обязательно)
Пожалуйста, выберите свой основной язык
Живёте ли вы один?(Обязательно)
Контакт для чрезвычайных ситуаций:(Обязательно)
Пожалуйста, напишите свой номер Medicaid, если вы используете страховку Medicaid.
Пожалуйста, напишите свой номер Medicare, если вы используете страховку Medicare.
Имя основного лечащего врача(Обязательно)
Адрес основного лечащего врача(Обязательно)
Если у вас есть какие-либо дополнительные комментарии, которые вы хотели бы добавить, пожалуйста, напишите их здесь.
ru_RUРусский